Barcelona , Juny 2023 | Ablación de una masa intraluminal traqueal mediante láser diodo endoscópico. Articulo clínico de  Carles Olmedo Bosch, responsable del servicio de mínima invasión e intervencionismo del Hospital Veterinaria del Mar, en colaboración con Elvira Deffontis Gallofré,  Lluis Benítez Fusté y Araceli Calvo Aguado.

 INTRODUCCIÓN

Las neoplasias primarias de la tráquea son raras en animales y humanos.

La extirpación de lesiones o masas intra traqueales normalmente implican la necesidad de toracotomía, resección y anastomosis.

Además presentan riesgos como complicaciones de ventilación, infecciones secundarias y cicatrización retrasada o alterada del sitio quirúrgico que resulta en estenosis traqueal.

En medicina humana, la ablación endobronquial con láser se ha utilizado con éxito para la eliminación de masas traqueales.

El láser de CO₂ en veterinaria ha sido útil en la resección de tumores del sistema nervioso central y vesical, pero poco se ha descrito sobre la resección intra traqueal.

En esta ocasión exponemos la descripción de un caso de una gata con recidiva intratraqueal de un carcinoma pulmonar basaloide de 11 meses tras la primera cirugía y extirpación de la masa traqueal con láser diodo endoscópico guiado, con una supervivencia actual de 13 meses tras la segunda cirugía.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Acude a consulta una gata común europea de 9 años esterilizada con cuadro de distrés respiratorio asociado a una masa en bronquio derecho.

Tiene obliteración completa de la luz histológicamente compatible con un carcinoma basaloide.

Se realiza una neumonectomía de pulmón derecho y extracción completa de la lesión intraluminal de la tráquea mediante traqueotomía.

La paciente es posteriormente tratado con tratamiento adyuvante con quimioterapia con Carboplatino seguido de Clorambucilo como mantenimiento y se mantiene sin sintomatología clínica durante 11 meses.

Transcurrido este periodo el animal acude de nuevo con disnea inspiratoria, tos intermintente, silbilancias, taquipnea y respiración con la boca abierta.

Los hallazgos del examen físico general denotan sonidos de vías altas aumentados sin otras alteraciones relevantes.

DIAGNÓSTICO

En las radiografías torácicas se observa un aumento de opacidad en la porción media del hemitórax derecho que se continua con línea diafragmática. No se evidencian lesiones sugerentes de metástasis.

La gata es hospitalizada con tratamiento de soporte con fluidoterapia,

Tras no mostrar mejoría se lleva a cabo una tomografía computerizada (TC) de tórax con contraste que revela la presencia de una masa traqueal; Una lesión ovoide craneal a la carina, con aparente origen en el foco de cierre quirúrgico previo.

Dicha lesión invade la luz traqueobronquial generando una práctica obliteración de la misma. Se observa un realce homogéneo tras la administración de contraste intravenoso.

Se observa también una lesión esférica a nivel del lóbulo caudal izquierdo íntimamente ligada a la pleura parietal y la superficie de la costilla con realce heterogéneo del contraste.

RESOLUCIÓN

Se realiza una traqueobroncoscopia exploratoria con un videobroncoscopio en la que se visualiza una masa intraluminal heterogénea e irregular.

Esta sobresale de la cara lateral del bronquio derecho, craneal a la carina, obliterando la totalidad de la luz.

Debido al riesgo de combustión dentro de las vías respiratorias con el uso de altas concentraciones de oxígeno, se administra una mezcla de aire y oxígeno en todo momento.

Para la ablación de la masa se realiza un desbridamiento de esta mediante el uso de una fibra de láser diodo a través del canal del endoscopio y se extraen las porciones de la masa.

Dado el elevado riesgo de perforación bronquial y de dispersión térmica no es posible la extracción completa de la masa.

La porción extirpada se guarda en formalina y es enviada para su estudio histopatológico.

Previo al despertar del paciente se realiza también una rinoscopia bilateral rostral y toma de biopsias para histopatología y cultivo.

La paciente se recupera de la anestesia sin complicaciones y es trasladada a la unidad de recuperación.

Inmediatamente después de la extubación, los signos clínicos previos de vías altas se resuelven y presenta un patrón respiratorio normal.

Se recupera favorablemente y es dado de alta a las 24h asintomático con medicación.

RESULTADOS

Los resultados de histopatología son consistentes con un carcinoma basaloide que se desarrolla en la luz del bronquio.

Es de la misma naturaleza que el crecimiento previamente extirpado, considerándose así una recidiva.

Referentes a los resultados Las narinas revelan una rinitis crónica, multifocal, leve.

Dado el pronóstico reservado, el tratamiento elegido es quimioterapia con Palladia de forma crónica.

Las radiografías de control se mantienen estables y la paciente se encuentra sin sintomatología clínica hasta el día de hoy.

DISCUSIÓN

En el caso descrito el animal presenta una masa intraluminal en la tráquea con obliteración completa de la luz asociada a una recidiva del sitio quirúrgico primario, cuyo diagnóstico era de carcinoma basaloide.

Los signos clínicos son indicativos de obstrucción de las vías respiratorias, siendo la dificultad respiratoria la más frecuente.

También se puede observar tos, respiración ruidosa, disfagia, sibilancias y cianosis.

Los pacientes con obstrucción traqueal distal pueden aparecer en la radiografía con pulmones sobre expandidos, un diafragma aplanado y una vasculatura pulmonar prominente.

Todo esto es secundario al atrapamiento de aire caudal a la obstrucción a medida que la tráquea se estrecha durante la espiración.

Los tumores traqueales a menudo son discernibles en radiografía porque estas masas están delineadas por el aire traqueal, lo que proporciona un contraste natural.

En la mayoría de casos se puede observar opacidades de tejidos blandos y estenosis traqueal.

El TC con contraste es el método diagnóstico de elección para estas lesiones dado que ayuda a determinar la extensión de la enfermedad y detectar metástasis en tórax.

En el caso descrito las radiografías de tórax no fueron concluyentes. El TC permitió determinar las características de la lesión, localización e invasión traqueal y plantear así su cirugía.

DISCUSIÓN INTERVENCIÓN

En perros, las opciones quirúrgicas para la extirpación de tumores traqueales incluyen traqueotomía y resección traqueal y anastomosis, siendo esta última la más utilizada.

La estenosis traqueal es una complicaciónn clínicamente importante asociada con una tensión excesiva o una mala alineación en el sitio de la anastomosis.

La endoscopia terapéutica que implica la resección con electrocauterio se realiza de forma rutinaria en medicina humana y se considera muy eficaz y segura.

A más a más, la ablación endobronquial con láser se ha utilizado con éxito para la eliminación de masas traqueales.

En veterinaria se ha descrito la ablaciónn electrocauterizada guiada por endoscopía de tumores traqueales en perros, siendo considerada una opción segura y efectiva.

Es una herramienta útil para el eliminar parcialmente las lesiones en tráquea en gatos y que puede ser utilizada como una opción de tratamiento alternativa o adicional a la cirugíaa.

En el caso descrito, la lesión fue prácticamente eliminada por completo mediante el uso del láser diodo guiado por endoscopia.

Fue un procedimiento de una hora de duración sin sangrados ni complicaciones asociadas siendo el animal dado de alta 24h tras el procedimiento sin sintomatología clínica.

Según el conocimiento de los autores, este es el primer caso sobre el uso del láser diodo guiado por endoscopia para la extracción de una masa traqueal intraluminal en un gato.

CONCLUSIÓN

Las lesiones intraluminales en traquea no son comunes, poco se ha descrito sobre su resección sin necesidad de toracotomía y anastomosis, cuyas complicaciones asociadas son elevadas.

El pronóstico reservado y la recidiva de la primera cirugía limitaba las esperanzas de vida de nuestra paciente.

El uso de una técnica mínimamente invasiva para la resección de la lesión ha permitido a la paciente tener una larga supervivencia sin sintomatología clínica hasta el día de hoy.

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Barcelona, Setiembre 2018|Nefroblastoma en conejo enano. Caso Clínico de Adrián Melero, doctorado y responsable del servicio de animales exóticos del Hospital Veterinari del Mar.

DATOS DEL PACIENTE Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Se presenta en nuestro centro Roxy, un conejo enano macho, no castrado, de 3 años de edad. Su propietario refiere que está activo y alerta, pero que desde hace unos días presenta taquipnea y nerviosismo.

Acude preocupado porque desde un tiempo atrás a ahora, observa una pérdida de peso crónica en él, sin embargo, des de hace unos días, le parece percibir una distensión abdominal que no presentaba.

PRUEBAS REALIZADAS Y DIAGNÓSTICO

Durante la exploración física realizada en la consulta, en la palpación abdominal, el especialista del servicio de animales exóticos puede evidenciar una gran masa, dura e irregular, ocupando gran parte del abdomen.

Siendo este el foco de dolor que claramente le causa esta actitud a Roxy, además del alto riesgo que podría suponer el desgarro interno de esta masa, se indica un primer abordaje analítico general, para valorar el estado general del paciente.

La hematología revela anemia no regenerativa; Una mala respuesta de la medula ósea a la demanda de producción de glóbulos rojos disminuidos.

El resto de valores están dentro de los parámetros de la normalidad, por lo que aun y siendo el pronóstico reservado, nos permite no perder la esperanza en sanarlo.

Figura 1

Radiográficamente se observa una masa anómala a nivel del abdomen, delimitada por el estómago y la vejiga, desplazando el paquete intestinal caudalmente.

Además, se observan varias estructuras de radiopacidad mineral, compatibles con piedras ingeridas por el animal, probablemente de forma accidental. Aunque éstas, puedan no tener concordancia con el resto del caso, en esta fase diagnostica, no podemos quitarles importancia, pudiendo asimismo complicarnos el caso. (Figura 1)

En el estudio ecográfico se observa una masa ovalada de unos 15x12cm, delimitada por una cápsula, con cavidades en su interior, siendo estas compatibles con, tejido blando de alto contenido en grasa o líquido, o material semisólido.

En uno de los bordes de la cápsula se puede observar tejido compatible con el riñón derecho, permitiéndonos así ubicar la masa con más precisión.

Llegados a este punto, el servicio de oncología veterinaria conjuntamente con el de cirugía que se pusieron a estudiar el caso, simultáneamente, para tratarlo de la mejor forma posible entre todos los servicios.

El diagnóstico presuntivo es de masa renal compatible con absceso, quiste o neoplasia.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

En consecuencia, de este posible diagnóstico, la realización de un estudio completo y adecuado del animal es muy importante, con el objetivo de poder descartar la presencia de un tumor, y la metástasis de este, en caso positivo.

Para ello, se requiere abordar quirúrgicamente al paciente, apresuradamente, para reducir los riesgos potencialmente mortales. Se realiza una laparotomía exploratoria, con posterior nefrectomía (extirpación del riñón), y urecteretomía derecha (resección de una parte del uréter derecho). (Figura 2)

Figura 2

Es una cirugía agresiva, radical, y con múltiples riesgos, pero se plantea extirpar la totalidad del tumor junto con las posibles células cancerosas que lo rodearan, y asegurar así que esta sea curativa.

La cirugía es un éxito, y 72h después de la cirugía, tras ser hospitalizado para el control del dolor de una cirugía tan extrema pudiéndole proporcionar así una mejor atención, el paciente se da de alta con tratamiento analgésico y antibiótico.

Una semana después, para sorpresa de todos, el análisis sanguíneo es normal, y la recuperación del paciente evoluciona favorablemente.

Los resultados del estudio histopatológico de la biopsia del riñón revelan que se trata de una proliferación neoplásica, mal delimitada, que crece infiltrándose y substituyendo el tejido renal próximo, siendo el diagnóstico definitivo el de Nefroblastoma renal. (Figura 3 y 4)

Figura 3

Figura 4

Conocido también como tumor de Wilms, se una neoplasia maligna de riñón, de muy alta mortalidad, si no se aborda tempranamente. Se trata de una enfermedad, que aún y ser muy común en la especie humana, es minoritaria casuísticamente entre nuestras mascotas, siendo aún muy poco frecuente en esta especie.

La gran mayoría de estudios de este tipo de tumores están basados en estudios humanos, principalmente en niños, en los que se dan extremadamente frecuente. Aún se desconoce si se trata de una enfermedad genética.

En conejos, dada su poca casuística, es muy difícil sacar conclusiones firmes. Generalmente, se ha podido ver que su comportamiento suele ser de carácter benigno, aunque aumentan de tamaño de forma significativa en muy poco tiempo.

En muchos casos, suele ser un hallazgo durante las necropsias, presentándose de forma solitaria, múltiple unilateral o bilaterales.

Roxy ahora lleva una vida totalmente normal, pero será crucial la realización de revisiones periódicas, para un buen control del paciente, pero sobre todo, para la prevención de una posible reincidencia tumoral.

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