Barcelona, setiembre 2023| Extracción de cuerpo extraño gástrico mediante técnica de fluoroscopia. Caso Clínico de Elvira Deffontis, veterinaria de la unidad de cirugía del Hospital Veterinari del Mar.

INTRODUCCIÓN

La fluoroscopia es un método de diagnóstico de mínima invasión.

Consiste en la obtención de imágenes de rayo X de muy baja dosis en tiempo real y que por lo tanto permite ver el interior del cuerpo del animal en movimiento.

Muestra el movimiento gracias a una serie continúa de imágenes obtenidas a una frecuencia máxima de 25 a 30 cuadros completos por segundo.

Como resultado se transmiten imágenes como si fuera un video convencional sobre la pantalla del ordenador.

De este modo, se trata de una técnica que resulta útil en la hora de guiar determinados exámenes diagnósticos así como en intervenciones quirúrgicas.

La imagen en movimiento es útil para visualizar tanto la estructura como la función de los órganos, pudiendo identificar anormalidades que quizás no aparecen en una radiografía convencional que muestra una sola instantánea en el tiempo.

Hoy en día el uso de la fluoroscopia en veterinaria es bastante amplio, aplicándose en algunos casos como:

• Obstrucciones de uretra y colon
• Marcapasos
• Lesiones tromboembólicas
• Intervenciones ortopédicas
• Hernias de hiato
• Intervenciones vasculares
• Determinación de megaesòfago
• Colapso traqueal
• …

En la fluoroscopia se administra un agente de contraste a través de la boca o vaso sanguíneo. A continuación se capturan las imágenes de rayos X que hacen posible presentar la exploración como si se tratara de una secuencia filmada.

Sin embargo, se trata de una técnica que implica un tiempo de exposición mayor respeto los rayos X convecionals, así como también la ingestión o inyección del contraste al organismo del animal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Goosee es un cachorro de gato europeo macho de un mes de edad, de 400 gramos.

Está siendo alimentado con biberón y lata, así como también le están introduciendo el pienso kitten.

Durante la administración de la leche del biberón, el animal ha mordido la tetina y se la ha tragado.

No ha presentado vómitos ni diarreas, pero los propietarios han decidido traerlo enseguida al Hospital Veterinario.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

A la exploración física general el animal presenta las mucosas rosadas y el tiempo de relleno capilar inferior a dos segundos.

La auscultación cardio respiratoria no presenta alteraciones, con una frecuencia cardíaca de 180 pulsaciones por minuto.

El animal no presenta dolor a la palpación abdominal y solo la temperatura rectal es ligeramente baja, 36,2 °C

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Para determinar la presencia del cuerpo extraño en el sistema digestivo del animal se proponen la realización de radiografías abdominales con dos proyecciones.

En la radiografía se evidencia una estructura a nivel del estomago (Figura 1) compatible con la punta de la tetina, así como contenido alimentario. Además, se observa presencia de gas a nivel del colon.

Figura 1: Radiografía abdominal lateral donde se observa la presencia de un cuerpo extraño compatible con una tetina

DIAGNÓSTICO

Mediante las radiografías abdominales y la historia clínica del animal, se concluye que el cachorro presenta un cuerpo extraño a nivel gástrico.

Debido en la edad temprana del animal y su reducido tamaño en comparación con la tetina, se desaconseja la inducción del vómito para evitar posibles complicaciones como por ejemplo la aspiración o el ahogo.

Así pues, el tratamiento que se propone por este animal es en primer lugar la hospitalización con fluidoterapia, para intentar promover el tráfico intestinal, así como radiografías periódicas para controlar la localización de la tetina.

Si esta no transita y queda obstruida, tanto a nivel de estomago como intestino delgado, se propondrá la realización de intervención quirúrgica.

Después de 24 horas de hospitalización, el animal mantiene constantes establos y sigue sin la presencia de vómitos o diarreas, pero las radiografías de control indican la persistencia de la tetina a la estomago.

Ante esta situación, se decide intentar retirar el cuerpo extraño con fluoroscopia mediante unas pinzas guiadas a través del esófago.

Si este procedimiento no resulta efectivo, se planteará entrar quirúrgicamente mediante gastrostomía; una incisión a la estomago para la extracción del cuerpo extraño.

TRATAMIENTO

Goose es sedado, anestesiado y intubado mediante un tubo endotraqueal para poder controlar la ventilación durante la intervención.

A continuación se introduce el contraste intravenoso que nos permitirá obtener las imágenes necesarias para poder proseguir con la intervención y extraer la tetina del estomago del animal.

Mediante un endoscopio y una pinza en forma de red, se penetra en la cavidad oral del animal hasta llegar al estomago.

Figura 2: Imagen donde se puede observar el procedimiento mediante el cual el veterinario introduce el endoscopio por la cavidad oral, al mismo tiempo que palpa y mueve el abdomen para tener una mejor imagen del fluoroscopio.

Las imágenes obtenidas gracias a la fluoroscopia (Figura 2, 3 y 4) permite ver en todo momento la localización tanto de la tetina como de la red para extraerla.

Mediante un manejo delicado que requiere de experiencia y traza, se consigue enganchar la tetina con la red y extraerla así, por la cavidad oral.

Figura 3 y 4: Imágenes obtenidas gracias al fluoroscopio. Permite ver en tiempo real imágenes de rayos X. En estas imágenes podemos ver como la red utilizada para extraer el cuerpo extraño rodea la tetina (3) y finalmente se consigue atrapar para ser extraída (4).

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Finalmente se consigue extraer la tetina evitando así una cirugía más invasiva que podría haber supuesto más complicaciones para el animal.(Figura 5)

Se trata de un caso que ha supuesto un gran reto debido a las características del animal, pero gracias a una buena técnica y personal cualificado, ha tenido un gran éxito.

Goose se recupera con normalidad de la anestesia y posteriormente es enviado a casa con una pauta de dieta blanda y protector gástrico para atenuar las irritaciones causadas por la tetina y el endoscopio.

Figura 5. Tetina extraída por fluoroscopia

CONCLUSIÓN

Este caso muestra la gran utilidad y ventajas de los métodos de diagnóstico de mínima invasión.

Si bien es cierto que no se utilizan a diario, resulten ser técnicas muy prácticas y eficientes a la hora de realizar diagnósticos y analizar funcionalidad y fisiología de órganos que podrían no ser detectable en pruebas de imagen convencional.

El único inconveniente que resulta de este tipo de procedimiento es la mayor exposición por parte del paciente, puesto que se le tiene que introducir a su organismo el contraste para permitir la visualización de las imágenes.

En este caso, el uso de la técnica de fluoroscopia ha evitado que el paciente tenga que pasar por un proceso quirúrgico más doloroso y que podría haber supuesto complicaciones tanto intra quirúrgicas como postquirúrgicas.

Además ha supuesto un reto por parte del cirujano veterinario, debido a las medidas tanto reducidas del animal.

El tiempo de anestesia también es un factor positivo en comparación con la cirugía convencional, puesto que el tiempo empleado para la extracción del cuerpo extraño mediante el fluoroscopio es menor y menos invasivo, generando así menos dolor al animal y requiriendo también un estado de hipnosis menor.

En conjunto, la fluoroscopia es un buen método diagnóstico de mínima invasión que ofrece muy buenos resultados tanto para el diagnóstico como por el asistencia de intervenciones quirúrgicas, y que hoy en día en Veterinaria cada vez se requiere más su aplicación.

Puedes conocer más casos del uso de fluoroscopio para la resolución de casos en el siguiente video

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Barcelona, noviembre 2018|Meningoencefalitis de origen desconocido. Caso Clínico de Laura Di Filippo, responsable del servicio de medicina interna y neurología del Hospital Veterinario del Mar

DATOS DEL PACIENTE Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Bufi, una pinscher hembra castrada de 2 años de edad, vino en busca de una segunda opinión, dado que empezó a presentar pérdida de equilibrio, circling (caminar en círculos) y una úlcera corneal aguda en el ojo izquierdo.

Unos días ante, sus propietarios, tras observar que presentaba dificultades para cerrar el ojo izquierdo, la llevaron otro centro veterinario, dónde le diagnosticaron la úlcera y le dieron tratamiento.

No completamente conformes con el diagnóstico, tras observar que Bufi iba perdiendo el apetito en el trascurro de los siguientes días, decidieron traerla al Hospital Veterinari del Mar, para que reevaluáramos el caso.

EXAMÉN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO

En la exploración física inicial, Bufi presentaba descoordinación en el movimiento, un ladeo de cabeza hacia la izquierda, y circling.

Asimismo, presentaba la ulcera ya diagnosticada unos días antes, sin embargo, no presentaba respuesta de amenaza, ni tenía reflejo palpebral en este ojo.

Tras realizar una exhaustiva exploración neurológica, por parte del servicio de Neurología del Hospital Veterinario del Mar, se le detectó un síndrome vestibular central izquierdo (afectación de los centros del equilibrio) y una parálisis facial del mismo lado, indicando un problema intracraneal.

Antes esta situación, se realizó un primer abordaje analítico, para descartar posibles alteraciones internas en la paciente, así como la realización de pruebas diagnósticas de imagen que pudiesen detectar causantes de estos síntomas. (Figura 1, 2 y 3)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

En ninguno de los resultados se obtuvieron anomalías destacables.

Frente a la gravedad del diagnóstico, se indicó la necesidad de realizar una resonancia magnética con urgencia, a la que sus propietarios, preocupados, accedieron rápidamente.

Intentando preservar también, la salud ocular de Bufi, en el transcurso de la tramitación de la solicitud de la resonancia magnética, la especialista en oftalmología le realizó un flap en el ojo afectado.

Esta intervención quirúrgica, consiste en realizar un parche, con la propia conjuntiva, protegiendo así el ojo, y permitiendo la cura de la úlcera.

Gracias a la rapidez y colaboración de, todos los servicios implicados en la gestión y tramitación de pruebas, en menos de 24h, y dada la no evolución del cuadro neurológico que presentaba, conseguimos realizarle la prueba.

Esta, reveló efectivamente una lesión de carácter inflamatorio, a nivel del tronco encefálico izquierdo (Figura 4 y 5).

En las secuencias de resonancia en las que se observa la lesión intracraneal (flecha amarilla), el líquido cefalorraquídeo, que rodea el sistema nervioso central, también estaba alterado indicando una inflamación o infección intracraneal. 

El diagnóstico presuntivo que se planteaba era grave, y de difícil resolución.

Sin embargo, el diagnóstico definitivo solo se puede obtener por histopatología, por lo que son los signos clínicos, las pruebas de imagen avanzada y estudio del líquido cefalorraquídeo, los que determinan el diagnóstico final, y las decisiones a tomar.

Se decidió descartar todas las posibilidades de que se tratara de patologías mas frequentes, o menos graves, realizando una serie de prueba de ADN y de enfermedades infecciosas, para descartar la presencia de patógenos externos que pudieran causar dicho cuadro.

Lamentablemente, confirmaron el diagnóstico de una meningoencefalitis de origen desconocido.

TRATAMIENTO

La rápida actuación en estos casos es crucial ya que, de no tratarse, el empeoramiento es rápido y fatal.

Las meningoencefalitis son un grupo de enfermedades, en las que se produce una inflamación del sistema nervioso central (encéfalo, cerebelo o médula espinal), potencialmente fatales para el paciente.

Reciben el nombre de “origen desconocido”, porque no se detecta ningún agente externo como causante del cuadro, por lo que se sospecha que son secundarias a una respuesta autoinmune del animal.

Dados los síntomas clínicos y la evolución de estos, se decidió enfrentar el cuadro de meningoencefalitis de origen desconocido, mediante medicación inmunosupresora.

Este tratamiento elegido, reduce el “ataque” del sistema inmunitario hacia las células del sistema nervioso que, de algún modo, errante, las destruye, detectando un problema en ellas.

Bufi, disponía de un tiempo muy limitado, ya que sus síntomas neurológicos ya estaban muy avanzados, por lo que frente al hecho de que, dicho tratamiento, puede resolver los signos, decidimos luchar para salvarle la vida, bajo constante observación de su respuesta.

A menudo, en pacientes que sufren esta enfermedad, se debe mantener la medicación de por vida, y la respuesta, tanto de la enfermedad como la del tratamiento, depende del tipo de meningoencefalitis, y de la raza del animal.

Por este motivo, desde el inicio de su tratamiento, aún y estar aplicando la mejor medicina en ella, estuvimos en vilo, pendientes de que si algo iba mal, tendríamos pocas opciones, y la necesidad de actuar de manera fugaz.

EVOLUCIÓN

Después de unas horas de tratamiento, Bufi empezó a estar más alerta, mejorando ligeramente la dificultad que presentaba al andar, y disminuyendo paulatinamente el ladeo de la cabeza.

Tras unos días de cuidados intensivos en casa, con la medicación pautada y ajustada en función de sus necesidades, los signos neurológicos desaparecieron rápidamente, respondiendo favorablemente al tratamiento.

Dada su mejoría, y la recuperación del reflejo palpebral, se decidió retirar los puntos del flap, y reevaluar la úlcera, que hasta el momento había estado cubierta.

Figura 6

Los reflejos estaban, todos, plenamente recuperados, y la ulcera había evolucionado favorablemente, siendo ahora más superficial. (Figura 6)

Tras unas semanas de tratamientos oculares, recuperaría, completamente, el ojo, y la visión de este.

RESOLUCIÓN

El rápido diagnóstico del servicio de neurología, así como la esencial actuación del resto de servicios, lograron que Bufí, ha día de hoy, se encuentre estable, y pudiendo disfrutar de su vida, plenamente.

A pesar de que serán imprescindibles las revisiones periódicas de por vida, para vigilar su evolución, y posibles ajustes de la medicación, por el momento, ha conseguido vencer la batalla.

El pronóstico a largo plazo es variable, dependiendo de la respuesta de cada paciente, pueden existir recaídas del cuadro.
Sin embargo, estamos seguros de que, a Bufi, ¡le irá todo bien!

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