Barcelona , Juny 2023 | Ablació d’una massa intraluminal traqueal mitjançant làser díode endoscòpic. Articulo clínic de  Carles Olmedo Bosch, responsable del servei de mínima invasió i intervencionisme de l’Hospita Veterinaria del Mar, en col·laboració amb Elvira Deffontis Gallofré,  Lluis Benítez Fusté i Araceli Calvo Aguado.

INTRODUCCIÓ

Les neoplàsies primàries de la tràquea són rares en animals i humans.

L’extirpació de lesions o masses intra traqueals normalment impliquen la necessitat de toracotomia, resecció i anastomosi.

A més presenten riscos com a complicacions de ventilació, infeccions secundàries i cicatrització retardada o alterada del lloc quirúrgic que resulta en estenosi traqueal.

En medicina humana, l’ablació endobronquial amb làser s’ha utilitzat amb èxit per a l’eliminació de masses traqueals.

El làser de CO₂ en veterinària ha estat útil en la resecció de tumors del sistema nerviós central i vesical, però poc s’ha descrit sobre la resecció intra traqueal.

En aquesta ocasió exposem la descripció d’un cas d’una gata amb recidiva intratraqueal d’un carcinoma pulmonar basaloide d’11 mesos després de la primera cirurgia i extirpació de la massa traqueal amb làser díode endoscòpic guiat, amb una supervivència actual de 13 mesos després de la segona cirurgia.

DESCRIPCIÓ DEL CAS

Acudeix a consulta una gata comuna europea de 9 anys esterilitzada amb quadre de distrès respiratori associat a una massa en bronqui dret.

Té obliteració completa de la llum histológicamente compatible amb un carcinoma basaloide.

Es realitza una pneumonectomia de pulmó dret i extracció completa de la lesió intraluminal de la tràquea mitjançant traqueotomia.

La pacient és posteriorment tractat amb tractament adjuvant amb quimioteràpia amb Carboplatí seguit de Clorambucilo com a manteniment i es manté sense simptomatologia clínica durant 11 mesos.

Transcorregut aquest període l’animal acudeix de nou amb dispnea inspiratòria, tos intermintente, silbilancias, taquipnea i respiració amb la boca oberta.

Les troballes de l’examen físic general denoten sons de vies altes augmentats sense altres alteracions rellevants.

DIAGNÒSTIC

En les radiografies toràciques s’observa un augment d’opacitat en la porció mitjana de l’hemitòrax dret que es contínua amb línia diafragmàtica. No s’evidencien lesions suggeridores de metàstasis.

La gata és hospitalitzada amb tractament de suport amb fluïdoteràpia,

Després de no mostrar millora es duu a terme una tomografia automatitzada (TC) de tòrax amb contrast que revela la presència d’una massa traqueal; Una lesió ovoide cranial a la carina, amb aparent origen en el focus de tancament quirúrgic previ.

Aquesta lesió envaeix la llum traqueobronquial generant una pràctica obliteració d’aquesta. S’observa un realç homogeni després de l’administració de contrast intravenós.

S’observa també una lesió esfèrica a nivell del lòbul cabal esquerre íntimament lligada a la pleura parietal i la superfície de la costella amb realç heterogeni del contrast.

RESOLUCIÓ

Es realitza una traqueobroncoscopia exploratòria amb un videobroncoscopio en la qual es visualitza una massa intraluminal heterogènia i irregular.

Aquesta sobresurt de la cara lateral del bronqui dret, cranial a la carina, obliterando la totalitat de la llum.

A causa del risc de combustió dins de les vies respiratòries amb l’ús d’altes concentracions d’oxigen, s’administra una mescla d’aire i oxigen en tot moment.

Per a l’ablació de la massa es realitza un desbridament d’aquesta mitjançant l’ús d’una fibra de làser díode a través del canal de l’endoscopi i s’extreuen les porcions de la massa.

Donat l’elevat risc de perforació bronquial i de dispersió tèrmica no és possible l’extracció completa de la massa.

La porció extirpada es guarda en formalina i és enviada per al seu estudi histopatológico.

Previ en despertar del pacient es realitza també una rinoscòpia bilateral rostral i presa de biòpsies per a histopatologia i cultiu.

La pacient es recupera de l’anestèsia sense complicacions i és traslladada a la unitat de recuperació.

Immediatament després de la extubación, els signes clínics previs de vies altes es resolen i presenta un patró respiratori normal.

Es recupera favorablement i és donat d’alta a les 24h asimptomàtic amb medicació.

RESULTATS

Els resultats d’histopatologia són consistents amb un carcinoma basaloide que es desenvolupa en la llum del bronqui.

És de la mateixa naturalesa que el creixement prèviament extirpat, considerant-se així una recidiva.

Referents als resultats Els narius revelen una rinitis crònica, multifocal, lleu.

Donat el pronòstic reservat, el tractament triat és quimioteràpia amb Palladia de manera crònica.

Les radiografies de control es mantenen estables i la pacient es troba sense simptomatologia clínica fins al dia d’avui.

DISCUSSIÓ

En el cas descrit l’animal presenta una massa intraluminal en la tràquea amb obliteració completa de la llum associada a una recidiva del lloc quirúrgic primari, el diagnòstic del qual era de carcinoma basaloide.

Els signes clínics són indicatius d’obstrucció de les vies respiratòries, sent la dificultat respiratòria la més freqüent.

També es pot observar tos, respiració sorollosa, disfàgia, sibilancias i cianosi.

Els pacients amb obstrucció traqueal distal poden aparèixer en la radiografia amb pulmons sobre expandits, un diafragma aplanat i una vasculatura pulmonar prominent.

Tot això és secundari a l’atrapament d’aire cabal a l’obstrucció a mesura que la tràquea s’estreny durant l’espiració.

Els tumors traqueals sovint són discernibles en radiografia perquè aquestes masses estan delineades per l’aire traqueal, la qual cosa proporciona un contrast natural.

En la majoria de casos es pot observar opacitats de teixits tous i estenosi traqueal.

El TC amb contrast és el mètode diagnòstic d’elecció per a aquestes lesions atès que ajuda a determinar l’extensió de la malaltia i detectar metàstasi en tòrax.

En el cas descrit les radiografies de tòraxs no van ser concloents. El TC va permetre determinar les característiques de la lesió, localització i invasió traqueal i plantejar així la seva cirurgia.

DISCUSSIÓ INTERVENCIÓ

En gossos, les opcions quirúrgiques per a l’extirpació de tumors traqueals inclouen traqueotomia i resecció traqueal i anastomosi, sent aquesta última la més utilitzada.

L’estenosi traqueal és una complicaciónn clínicament important associada amb una tensió excessiva o una mala alineació en el lloc de l’anastomosi.

L’endoscòpia terapèutica que implica la resecció amb electrocauterio es realitza de manera rutinària en medicina humana i es considera molt eficaç i segura.

A més a més, l’ablació endobronquial amb làser s’ha utilitzat amb èxit per a l’eliminació de masses traqueals.

En veterinària s’ha descrit la ablaciónn electrocauterizada guiada per endoscopía de tumors traqueals en gossos, sent considerada una opció segura i efectiva.

És una eina útil per a l’eliminar parcialment les lesions en tràquea en gats i que pot ser utilitzada com una opció de tractament alternativa o addicional a la cirugíaa.

En el cas descrit, la lesió va ser pràcticament eliminada per complet mitjançant l’ús del làser díode guiat per endoscòpia.

Va ser un procediment d’una hora de durada sense sagnats ni complicacions associades sent l’animal donat d’alta 24h després del procediment sense simptomatologia clínica.

Segons el coneixement dels autors, aquest és el primer cas sobre l’ús del làser díode guiat per endoscòpia per a l’extracció d’una massa traqueal intraluminal en un gat.

CONCLUSIÓ

Les lesions intraluminales en traquea no són comunes, poc s’ha descrit sobre la seva resecció sense necessitat de toracotomia i anastomosi, les complicacions associades de la qual són elevades.

El pronòstic reservat i la recidiva de la primera cirurgia limitava les esperances de vida de la nostra pacient.

L’ús d’una tècnica mínimament invasiva per a la resecció de la lesió ha permès a la pacient tenir una llarga supervivència sense simptomatologia clínica fins al dia d’avui.

La entrada Ablació d’una massa intraluminal traqueal mitjançant làser dóde endoscòpic guiat en un gat. aparece primero en Hospital Veterinari del Mar.

Barcelona, Setembre 2018|Nefroblastoma en conill nan. Cas Clínic d’Adrián Melero, doctorat i responsable del servei d’animals exòtics de l’Hospital Veterinari del Mar.

DADES DEL PACIENT I DESCRIPCIÓ DEL PROBLEMA

Es presenta al nostre centre Roxy, un conill nan mascle, no castrat, de 3 anys. El seu propietari refereix que està actiu i alerta, però que des de fa uns dies presenta taquipnea i nerviosisme.

Acudeix preocupat perquè des d’un temps enrere a ara, observa una pèrdua de pes crònica en ell, no obstant això, desde fa uns dies, li sembla percebre unadistensió abdominal que no presentava.

PROVES REALITZADES I DIAGNÒSTIC

Durant l’exploració física realitzada en la consulta, en la palpació abdominal, l’especialista del servei d’animals exòtics pot evidenciar una gran massa, dura i irregular, ocupant gran part de l’abdomen.

Sent est el focus de dolor que clarament li causa aquesta actitud a Roxy, a més de l’alt risc que podria suposar la ruptura interna d’aquesta massa, s’indica un primer abordatge analític general, per valorar l’estat general del pacient.

L’hematologia revela anèmia no regenerativa; Una mala resposta de la medul·la òssia a la demanda de producció de glòbuls vermells disminuïts.

La resta de valors estan dins dels paràmetres de la normalitat, per la qual cosa, tot i sent el pronòstic reservat, ens permet no perdre l’esperança a sanar-ho.

Figura 1

Radiográficament s’observa una massa anòmala a l’abdomen, delimitada per l’estómac i la bufeta, desplaçant el paquet intestinal caudalment.

A més, s’observen diverses estructures de radiopacitat mineral, compatibles amb pedres ingerides per l’animal, probablement de forma accidental.

Encara que aquestes, puguin no tenir concordança amb la resta del cas, en aquesta fase diagnòstica, no podem llevar-lis importància, podent tanmateix, complicar-nos el cas. (Figura 1)

En l’estudi ecogràfic s’observa una massa ovalada d’uns 15x12cm, delimitada per una càpsula, amb cavitats en el seu interior, sent aquestes compatibles amb, teixit tou d’alt contingut en greix o líquid, o material semi-sòlid.

En una de les vores de la càpsula es pot observar teixit compatible amb el ronyó dret, permetent-nos així situar la massa amb més precisió.

Arribats a aquest punt, el servei d’oncologia veterinària conjuntament amb el de cirurgia que es van posar a estudiar el cas, simultàniament, per tractar-ho de la millor forma possible entre tots els serveis.

El diagnòstic presumptiu és de massa renal compatible amb abscés, quist o neoplàsia.

TRACTAMENT I EVOLUCIÓ

En conseqüència, d’aquest possible diagnòstic, la realització d’un estudi complet i adequat de l’animal és molt important, amb l’objectiu de poder descartar la presència d’un tumor, i la metàstasi d’aquest, en cas positiu.

Per a això, es requereix abordar quirúrgicament al pacient, precipitadament, per reduir els riscos potencialment mortals.

Es realitza una laparotomia exploratòria, amb posterior nefrectomia (extirpació del ronyó), i ureterectomia dreta (resecció d’una part de l’urèter dret). (Figura 2)

Figura 2

És una cirurgia agressiva, radical, i amb múltiples riscos, però es planteja extirpar la totalitat del tumor juntament amb les possibles cèl·lules canceroses que ho envoltessin, i assegurar així que aquesta sigui curativa.

La cirurgia és un èxit, i 72h després de la cirurgia, després de ser hospitalitzat per a el control del dolor d’una cirurgia tan extrema, i  podent-li proporcionar així una millor atenció, el pacient es dóna d’alta amb tractament analgèsic i antibiòtic.

Una setmana després, per a sorpresa de tots, l’anàlisi sangínia és normal, i la recuperació del pacient evoluciona favorablement.

Els resultats de l’estudi histopatològic de la biòpsia del ronyó revelen que es tracta d’una proliferació neoplàsica, mal delimitada, que creix infiltrant-se i substituent el teixit renal proper, sent el diagnòstic definitiu el de Nefroblastoma renal. (Figura 3 i 4)

Figura 3

Figura 4

Conegut també com a tumor de Wilms, es una neoplàsia maligna de ronyó, de molt alta mortalitat, si no s’aborda ràpidament.

Es tracta d’una malaltia, que encara i ser molt comuna en l’espècie humana, és minoritària casuísticament entre les nostres mascotes, sent encara molt poc freqüent en aquesta espècie.

La gran majoria d’estudis d’aquest tipus de tumors estan basats en estudis humans, principalment en nens, en els quals es donen extremadament freqüent. Encara es desconeix si es tracta d’una malaltia genètica.

En conills, donada la seva poca casuística, és molt difícil treure conclusions fermes. Generalment, s’ha pogut veure que el seu comportament sol ser de caràcter benigne, encara que augmenten de grandària de forma significativa en molt poc temps.

En molts casos, sol ser una troballa durant les necròpsies, presentant-se de forma solitària, múltiple unilateral o bilaterals.

Roxy ara porta una vida totalment normal, però serà crucial la realització de revisions periòdiques, per a un bon control del pacient, però sobretot, per a la prevenció d’una possible reincidència tumoral.

La entrada Nefroblastoma en conills aparece primero en Hospital Veterinari del Mar.