Barcelona, febrer 2024| Ureterocele diagnosticat mitjançant tomografia computada. Cas Clínic de Yarait Prada i Raquel Santiago, veterinària del servei d’imatge i diplomada en Medicina interna de l’Hospital Veterinari del Mar i l¡Hospital Veterinari Molins

INTRODUCIÓ

L’ureterocele és la dilatació focal de l’urèter distal i pot localitzar-se a nivell submucós en la paret de la bufeta de l’orina o anar associat amb un urèter ectòpic.

La majoria dels pacients amb un urèter ectòpic i/o ureterocele es presenten per incontinència urinària sense anomalies renals concomitants.

S’han descrit diversos ureteroceles en gossos; no obstant això, en gats, hi ha només un cas reportat, diagnosticat mitjançant urografia excretora.

Aquest cas és interessant perquè vam poder fer-ho mitjançant tomografia computada (TAC).

INTRODUCIÓ AL PACIENT AMB URETEROCELE ASSOCIAT A URÈTER ECTÒPIC.

Es va presentar en consulta un gat mascle castrat, comú europeu, de 5 anys d’edat.

Presentava un quadre d’incontinència urinària d’almenys tres anys i mig d’evolució, sense altres signes clínics associats.

En l’examen físic general no es van detectar alteracions, per la qual cosa es va decidir realitzar proves.

DIAGNÒSTIC

Es va realitzar una analítica sanguínia completa en la qual no es van detectar alteracions rellevants.

En l’ecografia abdominal es va evidenciar pielectasia dreta, suggestiva d’obstrucció ureteral, hidrouréter i una possible imatge de doble bufeta o ureterocele ectòpic.

Així mateix, es va dur a terme un uroanálisis amb cultiu urinari que va resultar positiu per a E.coli sensible a múltiples antibiòtics.

Finalment, es va realitzar un TAC d’abdomen amb contrast per a confirmar el diagnòstic i plantejar l’abordatge quirúrgic.

Les imatges tomogràfiques van descriure les següents troballes:

• El Ronyó dret presentava una dilatació de la pelvis renal amb contingut hipoatenuant, que produïa lleu atròfia de la medul·la renal. (figura 3)
• L’Urèter dret estava distès amb un trajecte tortuós fins a connectar amb la uretra, on l’urèter es dilatava i continuava de manera intramural per la uretra pelviana, desembocant finalment en la uretra a l’altura de l’articulació coxofemoral. (figura 1 i 2)

Aquestes troballes van ser compatibles amb un urèter ectòpic intramural associat a un ureterocele ectòpic amb hidrouréter i pielectasia associats.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

TRACTAMENT

Després de l’estudi d’imatge, es va dur a terme un primer tractament antibiòtic amb amoxicil·lina-clavulÀnic.

Posteriorment, es va realitzar el tractament quirúrgic que va consistir en la neoureteroimplantació per laparotomia per a la correcció de l’anomalia i resecció de l’ureterocele.

La neoureterocistostomía és la correcció quirúrgica més comuna per a la correcció d’urèters ectòpics.

RESOLUCIÓ

Una setmana després de la cirurgia, el pacient ja no mostrava incontinència urinària.

Nou mesos més tard de la intervenció quirúrgica, la dilatació de la pelvis renal s’havia reduït considerablement i l’urèter només es trobava distès en el seu terç proximal.

DISCUSSIÓ I CONCLUSIONS

L’urèter ectòpic felí ha estat documentat en 27 casos, considerant-se la causa congènita més freqüent d’incontinència urinària en el gat.

No obstant això, aquest cas és el segon descrit d’ureterocele ectòpic felí i el primer en el qual disposem d’imatges de TAC, ja que en l’altre cas el diagnòstic es va realitzar mitjançant urografia excretora.

En molts casos, la urografia excretora estàndard pot ser diagnòstica; no obstant això, és comú trobar-nos amb diagnòstics no concloents, a causa de diversos factors que poden dificultar la correcta visualització de la inserció de l’urèter.

En realitzar un TAC, aquestes limitacions disminueixen de manera considerable; per això, es descriu com una tècnica més sensible en el diagnòstic i a l’hora de determinar si l’urèter té un trajecte intramural, dada important a tenir en compte a l’hora de plantejar el tractament quirúrgic.

L’urèter ectòpic amb ureterocele associat ha de ser valorat com a diagnòstic diferencial en gats amb incontinència congènita.

En els dos casos descrits fins a la data, les proves de diagnòstic per imatge ens han portat a una adequada correcció quirúrgica i a la resolució dels signes clínics del pacient, així com a la millora de les alteracions urinàries derivades de la ectopia.

1. Eisele, J. G., Jackson, J., & Hager, D. (2005). Ectopic Ureterocele in a Cat. In J Am Anim Hosp Assoc (Vol. 41).
2. Holt PE, Gibbs C. Congenital urinary incontinence in cats: a review of 19 cases. Vet Rec. 1992 May 16;130(20):437-42
3. Lonc KM, Kaneene JB, Carneiro PAM, Kruger JM. Retrospective analysis of diagnoses and outcomes of 45 cats with micturition disorders presenting as urinary incontinence. J Vet Intern Med. 2020 Jan;34(1):216-226.
4. Rutgers C, Chew DJ, Burt JK. Bilateral ectopic ureters in a female cat without urinary incontinence. J Am Vet Med Assoc. 1984 Jun 1;184(11):1394-5.
5. Popp JP, Trebel B, Schimke E, Poser D. Bilateral ektopischer Ureter bei einem Perserkater–eine mögliche Ursache der Harninkontinenz [Bilateral

La entrada Ureterocele diagnosticat mitjançant tomografia computada aparece primero en Hospital Veterinari del Mar.

Barcelona, septembre 2023| Extracció de cos estrany gàstric mitjançant tècnica de fluoroscòpia. Cas Clínic d’Elvira Deffontis, veterinària de la unitat de cirugía del Hospital Veterinari del Mar.

INTRODUCCIÓ

La fluoroscòpia és un mètode de diagnòstic de mínima invasió.

Consisteix en l’obtenció d’imatges de raig X de molt baixa dosi en temps real i que per tant permet veure l’interior del cos de l’animal en moviment.

Mostra el moviment gràcies a una sèrie continua d’imatges obtingudes a una freqüència màxima de 25 a 30 quadres complets per segon.

Com a resultat es transmeten imatges com si fos un vídeo convencional sobre la pantalla de l’ordinador.

D’aquesta manera, es tracta d’una tècnica que resulta útil en l’hora de guiar determinats exàmens diagnòstics així com en intervencions quirúrgiques.

La imatge en moviment és útil per a visualitzar tant l’estructura com la funció dels òrgans, podent identificar anormalitats que potser no apareixen en una radiografia convencional que mostra una sola instantània en el temps.

Avui dia l’ús de la fluoroscòpia en veterinària és bastant ampli, aplicant-se en alguns casos com:

• Obstruccions d’uretra i colon
• Marcapassos
• Lesions tromboembòliques
• Intervencions ortopèdiques
• Hernies de hiato
• Intervencions vasculars
• Determinació de megaesòfag
• Colapse traqueal
• …

En la fluoroscòpia s’administra un agent de contrast a través de la boca o vas sanguini.

A continuació es capturen les imatges de raigs X que fan possible presentar l’exploració com si es tractés d’una seqüència filmada.

No obstant això, es tracta d’una tècnica que implica un temps d’exposició major respecte els raigs X convecionals, així com també la ingestió o injecció del contrast a l’organisme de l’animal.

PRESENTACIÓ DEL CAS

Goosee és un cadell de gat europeu mascle d’un mes d’edat, de 400 grams.

Està sent alimentat amb biberó i llauna, així com també li estan introduint el pinso kitten.

Durant l’administració de la llet del biberó, l’animal ha mossegat la tetina i la hi ha empassat.

No ha presentat vòmits ni diarrees, però els propietaris han decidit portar-ho de seguida a l’Hospital Veterinari.

EXPLORACIÓ CLÍNICA

A l’exploració física general l’animal presenta les mucoses rosades i el temps de farciment capil·lar inferior a dos segons.

L’auscultació cardio respiratòria no presenta alteracions, amb una freqüència cardíaca de 180 pulsacions per minut.

L’animal no presenta dolor a la palpació abdominal i només la temperatura rectal és lleugerament baixa, 36,2 °C

PROVES DIAGNÒSTIQUES

Per a determinar la presència del cos estrany en el sistema digestiu de l’animal es proposen la realització de radiografies abdominals amb dues projeccions.

En la radiografia s’evidencia una estructura a nivell del estòmac(Figura 1) compatible amb la punta de la tetina, així com contingut alimentari.

A més, s’observa presència de gas a nivell del còlon.

Figura 1: Radiografia abdominal lateral on s’observa la presència d’un cos estrany compatible amb una tetina

DIAGNÒSTIC

Mitjançant les radiografies abdominals i la història clínica de l’animal, es conclou que el cadell presenta un cos estrany a nivell gàstric.

Degut en l’edat primerenca de l’animal i la seva reduïda grandària en comparació amb la tetina, es desaconsella la inducció del vòmit per a evitar possibles complicacions com per exemple l’aspiració o l’ofec.

Així doncs, el tractament que es proposa per aquest animal és en primer lloc l’hospitalització amb fluïdoteràpia, per a intentar promoure el trànsit intestinal.

Tanmateix radiografies periòdiques per a controlar la localització de la tetina.

Si aquesta no transita i queda obstruïda, tant a nivell de estomago com a intestí prim, es proposarà la realització d’intervenció quirúrgica.

Després de 24 hores d’hospitalització, l’animal manté constants estables i segueix sense la presència de vòmits o diarrees, però les radiografies de control indiquen la persistència de la tetina a la estòmac.

Davant aquesta situació, es decideix intentar retirar el cos estrany amb fluoroscòpia mitjançant unes pinces guiades a través de l’esòfag.

Si aquest procediment no resulta efectiu, es plantejarà entrar quirúrgicament mitjançant gastrostomía; una incisió a la estomago per a l’extracció del cos estrany.

TRACTAMENT

Goose és sedat, anestesiat i intubado mitjançant un tub endotraqueal per a poder controlar la ventilació durant la intervenció.

A continuació s’introdueix el contrast intravenós que ens permetrà obtenir les imatges necessàries per a poder prosseguir amb la intervenció i extreure la tetina del estòmac de l’animal.

Mitjançant un endoscopi i una pinça en forma de xarxa, es penetra en la cavitat oral de l’animal fins a arribar al estomago.

Figura 2: Imatge on es pot observar el procediment mitjançant el qual el veterinari introdueix l’endoscopi per la cavitat oral, al mateix temps que palpa i mou l’abdomen per a tenir una millor imatge del fluoroscopi.

Les imatges obtingudes gràcies a la fluoroscopia (Figura 2, 3 i 4) permet veure en tot moment la localització tant de la tetina com de la xarxa per a extreure-la.

Mitjançant un maneig delicat que requereix d’experiència i traça, s’aconsegueix enganxar la tetina amb la xarxa i extreure-la així, per la cavitat oral.

Figura 3 i 4: Imatges obtingudes gràcies al fluoroscopi. Permet veure en temps real imatges de raigs X. En aquestes imatges podem veure com la xarxa utilitzada per a extreure el cos estrany envolta la tetina (3) i finalment s’aconsegueix atrapar per a ser extreta (4).

ç

Finalment s’aconsegueix extreure la tetina evitant així una cirurgia més invasiva que podria haver suposat més complicacions per a l’animal(Figura 5)

Es tracta d’un cas que ha suposat un gran repte degut a les característiques de l’animal, però gràcies a una bona tècnica i personal qualificat, ha tingut un gran èxit.

Goosee es recupera amb normalitat de l’anestèsia i posteriorment és enviat a casa amb una pauta de dieta tova i protector gàstric per a atenuar les irritacions causades per la tetina i l’endoscopi.

Figura 5. Tetina extreta per fluoroscòpia

CONCLUSIÓ

Aquest cas mostra la gran utilitat i avantatges dels mètodes de diagnòstic de mínima invasió.

Si bé és cert que no s’utilitzen diàriament, resultin ser tècniques molt pràctiques i eficients a l’hora de realitzar diagnòstics i analitzar funcionalitat i fisiologia d’òrgans que podrien no ser detectable en proves d’imatge convencional.

L’únic inconvenient que resulta d’aquesta mena de procediment és la major exposició per part del pacient, ja que se li ha d’introduir al seu organisme el contrast per a permetre la visualització de les imatges.

En aquest cas, l’ús de la tècnica de fluoroscòpia ha evitat que el pacient hagi de passar per un procés quirúrgic més dolorós i que podria haver suposat complicacions tant intra quirúrgiques com postquirúrgiques.

A més ha suposat un repte per part del cirurgià veterinari, a causa de les mesures tant reduïdes de l’animal.

El temps d’anestèsia també és un factor positiu en comparació amb la cirurgia convencional, ja que el temps emprat per a l’extracció del cos estrany mitjançant el fluoroscopi és menor i menys invasiu, generant així menys dolor a l’animal i requerint també un estat d’hipnosi menor.

En conjunt, la fluoroscòpia és un bon mètode diagnòstic de mínima invasió que ofereix molt bons resultats tant per al diagnòstic com per l’assistència d’intervencions quirúrgiques, i que avui dia en Veterinària cada vegada es requereix més la seva aplicació.

Pots conèixer més casos de l’ús de fluoroscopi per a la resolució de casos en el següent  vÍdeo

La entrada Extracció de cos estrany gàstric mitjançant tècnica de fluoroscòpia. aparece primero en Hospital Veterinari del Mar.